Por um lado eu {{paciente}}, brasileiro(a), inscrito(a) no CPF nº {{cpf}} ,estado civil {{estado_civil}}, profissão {{profissao}}, domiciliada à {{endereco}}, doravante denominada CONTRATANTE e, por outro lado, a Cirurgiã-Dentista Ana Carolina Mastriani Arantes, especialista em Ortodontia, inscrita no CRO-PR nº24595, com estabelecimento profissional situado à Rua Avenida República Argentina, nº2534 loja 05, na cidade de Curitiba, Estado do Paraná, doravante denominado CONTRATADO, ajustam e contratam entre si o presente instrumento particular, o qual será regido da seguinte forma:

CLÁUSULA PRIMEIRA – OBJETO DO CONTRATO

            Este contrato tem como objeto a prestação do Tratamento Ortodôntico à CONTRATANTE, conduzido pelo CONTRATADO, o qual tem formação e conhecimento para realizá-lo.

Parágrafo primeiro: Através do exame clínico e dos exames complementares da CONTRATANTE, o CONTRATADO realizou o diagnóstico de seus problemas ortodônticos e propôs planejamento do Tratamento Ortodôntico. 

Parágrafo segundo: Após explicação do CONTRATADO, que mostrou as opções de tratamento, a CONTRATANTE e o CONTRATADO decidiram de comum acordo a forma de tratamento.

CLÁUSULA SEGUNDA – PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO

            O Tratamento Ortodôntico consiste na montagem e ativação de aparelhos na CONTRATANTE, para melhorar seus problemas ortodônticos.

Parágrafo primeiro: As consultas da CONTRATANTE são realizadas no estabelecimento profissional do CONTRATADO, geralmente, uma vez por mês.

Parágrafo segundo: Se a CONTRATANTE estiver impossibilitada de comparecer à consulta, deverá cancelá-la com 24 horas de antecedência e remarcar um novo horário. As ausências às consultas aumentarão o tempo de tratamento e diminuirão as chances de atingir os objetivos almejados.

Parágrafo terceiro: O tratamento ortodôntico não inclui tratamento de cárie, de doença periodontal e de outros problemas odontológicos e médicos da CONTRATANTE. Para resolver estes problemas, a CONTRATANTE consultará um cirurgião-dentista à sua escolha.

Parágrafo quarto: Durante a realização do Tratamento Ortodôntico, pode ser necessário que a CONTRATANTE realize exames complementares e consulte outros profissionais da área de saúde.

Parágrafo quinto: A CONTRATANTE garante, sob as penas da lei, de que não é portadora de nenhuma doença. Caso, durante o Tratamento Ortodôntico, a CONTRATANTE adquira doença ou inicie o uso de qualquer medicamento, deve comunicar o fato ao CONTRATADO.

Parágrafo sexto: Após a remoção do aparelho, a CONTRATANTE deve realizar nova documentação ortodôntica e retornar periodicamente ao estabelecimento do CONTRATADO. Além disso, novas documentações ortodônticas serão realizadas posteriormente para acompanhamento.

CLÁUSULA TERCEIRA – OBRIGAÇÕES DO CONTRATADO E DA CONTRATANTE

            A obrigação do CONTRATADO consiste em conduzir o tratamento ortodôntico da CONTRATANTE, conforme os conhecimentos adquiridos em sua formação. A obrigação da CONTRATANTE consiste em comparecer às consultas e seguir as recomendações do CONTRATADO.

CLÁUSULA QUARTA – PAGAMENTO

A contraprestação pelo tratamento ortodôntico é o pagamento da CONTRATANTE ou da pessoa por ela indicada ao CONTRATADO, de uma entrada no valor de R$ {{valor_de_entrada}} e uma mensalidade no valor de R$ {{valor_da_mensalidade}}, vigente à época da assinatura do presente contrato.

Parágrafo primeiro: A entrada pode ser parcelada e paga juntamente com as mensalidades da maneira que a CONTRATANTE ou a pessoa indicada por ela achar mais conveniente.

Parágrafo segundo: As mensalidades pagas pela CONTRATANTE ou pela pessoa indicada por ela são reajustadas a cada 12 (doze) meses, no mês seguinte ao aniversário da celebração deste contrato, segundo a média do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado) da Fundação Getúlio Vargas deste período.

Parágrafo terceiro: A entrada e as mensalidades pagas pela CONTRATANTE ou pela pessoa indicada por ela incluem os aparelhos instalados pelo CONTRATADO.

Parágrafo quarto: O pagamento da entrada e das mensalidades deve ser realizado todo mês, no dia em que a CONTRATANTE ou a pessoa indicada por ela achar mais conveniente.

Parágrafo quinto: A AUSÊNCIA DA CONTRATANTE ÀS CONSULTAS NÃO ISENTA O PAGAMENTO DA ENTRADA E DAS MENSALIDADES. O pagamento das mensalidades deverá ocorrer até o dia 10 (dez), através de depósito, cartão ou presencial (à vista).

Parágrafo sexto: A remoção dos aparelhos a pedido da CONTRATANTE ou de seus responsáveis, antes do término do Tratamento Ortodôntico, acarretará a cobrança de 3 (três) mensalidades.

CLÁUSULA QUINTA – PRAZO DO CONTRATO

Por sofrer influência da biologia do paciente, não é possível estipular um prazo de duração para o presente contrato. O presente contrato extingue-se após 1 (um) ano após a instalação dos aparelhos de contenção removível superior e contenção fixa inferior, que terá um custo de R$ {{contencao}} , na CONTRATANTE, devendo ser renovado a cada 4 (quatro) anos, segundo a legislação vigente.

CLÁUSULA SEXTA – DESISTÊNCIA

            A CONTRATANTE ou seus responsáveis podem desistir do Tratamento Ortodôntico a qualquer tempo, desde que façam o pedido de desistência por escrito e com assinatura autenticada, com no mínimo 1 (um) mês de antecedência.

Parágrafo primeiro: A ausência de pedido por escrito de desistência do Tratamento Ortodôntico poderá implicar em responsabilização adicional à CONTRATANTE, mas jamais em responsabilidade do CONTRATADO.

Parágrafo segundo: A entrada e as mensalidades já pagas pela CONTRATANTE não são devolvidas com a desistência do Tratamento Ortodôntico.

Parágrafo terceiro: A ausência injustificada da CONTRATANTE em 3 (três) consultas também é entendida como desistência do Tratamento Ortodôntico.

Parágrafo quarto: A desistência do Tratamento Ortodôntico por iniciativa da CONTRATANTE ou de seus responsáveis isenta o CONTRATADO de qualquer responsabilidade pelos resultados do tratamento.

Parágrafo quinto: A ausência na consulta mensal, não isenta o CONTRATANTE de pagar a mensalidade do mês ausente, sendo assim no mês seguinte será cobrada a mensalidade do mês ausente acrescentada ao mês atual.

CLÁUSULA SÉTIMA – IMPOSSIBILIDADE DE OFERECER GARANTIA DE RESULTADOS

            Pelo fato de o Tratamento Ortodôntico envolver a biologia do corpo humano, o CONTRATADO não pode garantir à CONTRATANTE que atingirá todos os resultados almejados. Todavia, é possível garantir que todo o esforço do CONTRATADO será empregado no Tratamento Ortodôntico da CONTRATANTE.

CLÁUSULA OITAVA – LIBERALIDADE

            Qualquer concessão do que ficou acordado no presente instrumento, seja praticada pela CONTRATANTE ou pelo CONTRATADO, constitui-se em mera liberalidade e não gera qualquer direito adquirido nem confissão de responsabilidade às partes.

CLÁUSULA NONA – FORO

            As partes elegem o foro da Comarca de Curitiba como o competente para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do presente contrato, com expressa renúncia de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

            Assim, por estarem justas e acordadas quanto ao teor do presente instrumento, as partes, já qualificadas, assinam o presente Contrato, em 2 (duas) vias de igual teor, na presença das testemunhas adiante consignadas, comprometendo-se ao seu fiel cumprimento.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

            Eu, PACIENTE, através deste documento, declaro que a Cirurgiã-Dentista Ana Carolina Mastriani Arantes, especialista e mestre em Ortodontia, inscrita no CRO-PR nº 24595, com estabelecimento profissional situado à Rua Avenida República Argentina, nº2534 loja 05, na cidade de Curitiba, Estado do Paraná, explicou o diagnóstico de meus problemas ortodônticos e mostrou quais eram as alternativas possíveis de tratamento. A opção de tratamento ortodôntico a que me submeto foi escolhida por mim, após entender os prós e os contras das alternativas possíveis. Assim, declaro que li e entendo que:

1 DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO ORTODÔNTICOS

1.1 Após ouvir minhas queixas e ser entrevistado(a), a profissional realizou exame clínico diretamente em mim e pediu que fossem realizados exames complementares. A partir de todos estes dados, a profissional explicou meus problemas ortodônticos e as opções para resolvê-los.

1.2 Entendi que meu caso é difícil, porque tenho apresento dentes mal posicionados, {{diagnostico}}

1.3 Compreendi que, no meu caso, a melhor opção é realizar o tratamento com {{planejamento}}

1.4 O tratamento ortodôntico escolhido utilizará brackets, fios ortodônticos, bem como outros acessórios que se fizerem necessários. Além disto, ajustes oclusais por desgastes e reanatomização de dentes (mudança na forma dos dentes, através de restaurações em resina composta e/ou próteses), pela própria profissional ou por outro à minha escolha, podem ser feitos durante ou após o tratamento ortodôntico. Para melhorar meus problemas ortodônticos, entendo que é indispensável utilizar os aparelhos ortodônticos indicados dentro e fora da boca indicados, da forma e na freqüência indicadas.

1.5 Devido às características do meu caso, garanto que consultarei, pelo menos uma vez a cada 4 meses, um cirurgião-dentista clínico à minha escolha, para cuidar da saúde de meus dentes, principalmente daqueles que possuem restaurações/próteses e/ou tratamento endodôntico (tratamento de canal).

1.6 Tenho conhecimento de que o Tratamento Ortodôntico possui limitantes biológicos, que independem dos atos praticados pela profissional, e que não é possível garantir a mim nenhum resultado. Também tenho conhecimento de que os aparelhos ortodônticos utilizados necessitam de cuidados na sua higiene e na sua preservação. Fui informada e estou ciente de que, como todo tratamento médico-odontológico, o Tratamento Ortodôntico está sujeito a alguns efeitos colaterais. Possíveis problemas que podem ocorrer seriam:

1. Desmineralização e manchas brancas – é possível ocorrer perda de minerais da estrutura dental ou aparecimento de manchas brancas durante o Tratamento Ortodôntico, podendo resultar em cáries. Tais problemas estão diretamente relacionados à ingestão excessiva de alimentos ricos em açúcares e higienização bucal deficiente.


2. Gengivite – é possível ocorrer um aumento do volume da gengiva durante o Tratamento Ortodôntico, podendo resultar em pequeno sangramento. Este problema tem relação com higienização bucal deficiente.


3. Perda óssea – é possível ocorrer uma diminuição do osso que suporta os dentes durante o Tratamento Ortodôntico. Este problema tem relação com predisposição individual e higienização bucal deficiente.


4. Reabsorção da raiz – é normal ocorrer uma diminuição da raiz dos dentes durante o Tratamento Ortodôntico, como conseqüência da movimentação dos dentes promovida pelo aparelho. Em alguns casos, esta reabsorção pode ocorrer em grande intensidade, e isto tem relação com predisposição individual, aspectos genéticos e hereditários, doenças sistêmicas, força exercida pelo aparelho e causas idiopáticas (sem causa definida).


5. Anquilose – apesar de pouco frequente, existe a possibilidade de um ou mais dentes estarem fusionados ao osso e não se movimentarem. Se isto ocorre, os objetivos do Tratamento Ortodôntico devem ser replanejados junto com o profissional. A anquilose tem relação com predisposição individual, bem como aspectos genéticos e hereditários. Não existe exame complementar que possa prever se um dente está ou não anquilosado.


6. Alterações na Articulação Têmporo Mandibular (ATM) – durante o Tratamento Ortodôntico, é possível ocorrer Desordens ou Disfunções na ATM, ou melhora de sinais e sintomas de Desordens ou Disfunções pré-existentes nesta articulação. Os sinais e sintomas mais típicos são ruídos e dores. Não há relação de causa e efeito positiva ou negativa entre problemas na ATM e o Tratamento Ortodôntico.


7. Alterações nos tecidos moles – durante o Tratamento Ortodôntico, é possível ocorrer alterações nos tecidos moles da boca (por exemplo, mucosa da bochecha, lábios e língua), tais como machucados, inchaços e vermelhidão. Isto faz parte do processo de adaptação dos tecidos moles aos aparelhos, não traz problemas sérios e, geralmente, regride espontaneamente.


8. Recidiva – é a tendência genética que os dentes têm de voltar às posições em que se encontravam antes do tratamento. Após o término do Tratamento Ortodôntico, é possível ocorrer algum grau de recidiva.

2 PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO

2.1 O Tratamento Ortodôntico consiste na montagem e ativação dos aparelhos para melhorar meus problemas dentários.

2.2 Minhas consultas são realizadas no estabelecimento do profissional, geralmente, uma vez por mês.

2.3 Se estiver impossibilitada de comparecer à consulta, deverei cancelá-la com 24 horas de antecedência e remarcar um novo horário. Entendo que as ausências às consultas aumentarão o tempo de tratamento e diminuirão as chances de atingir os objetivos almejados.

2.4 O Tratamento Ortodôntico não inclui tratamento de cárie, de doença periodontal nem de outros problemas odontológicos e médicos.

2.5 Durante a realização do Tratamento Ortodôntico, pode ser necessário que eu realize exames complementares e consulte outros profissionais da área de saúde.

2.6 Garanto, sob as penas da lei, de que não sou portadora de nenhuma doença. Caso, durante o Tratamento Ortodôntico, eu adquira doença ou inicie o uso de qualquer medicamento, devo comunicar o fato.

2.7 Durante o Tratamento Ortodôntico, caso seja necessário, devo realizar novas documentações ortodônticas, para acompanhamento do caso.

2.8 Após a remoção do aparelho, devo realizar nova documentação ortodôntica e retornar periodicamente. Além disso, novas documentações ortodônticas serão realizadas, para o acompanhamento do caso.

2.9 Entendo que, no Tratamento Ortodôntico, existe a possibilidade de recidiva. Para diminuir esta tendência, será instalado, ao final do tratamento, um aparelho de contenção fixo inferior e um móvel superior.

2.10 Entendo que mesmo com o uso das contenções descritas no item anterior, ainda há possibilidade de recidiva.

2.11 Entendo que outras modificações no posicionamento dos dentes e nas características da face podem ocorrer, sem que tenham uma relação direta com o Tratamento Ortodôntico. São as alterações naturais decorrentes do processo de amadurecimento biológico de todo ser humano.

3 APARELHOS ORTODÔNTICOS

3.1       A escolha dos aparelhos e a responsabilidade da condução das diferentes fases de meu Tratamento Ortodôntico são do profissional. Para atingir os objetivos almejados, o profissional pode valer-se de brackets, fios ortodônticos de diferentes materiais e espessuras, molas, aparelhos extra-bucais, ligaduras, elásticos, mini-implantes e quaisquer outros dispositivos. Além disto, ajustes oclusais por desgaste e reanatomização de dentes (mudança na forma dos dentes, através de restaurações em resina composta e/ou próteses), pela própria profissional ou por outro à minha escolha, podem ser feitos durante ou após o Tratamento Ortodôntico.

3.2 Garanto que, durante o período de Tratamento Ortodôntico realizarei a higiene bucal com escova de dentes e pasta, no mínimo 3 (três) vezes por dia; com fio dental, 1 (uma) vez por dia; e com bochechos, quando solicitado pelo profissional, sob pena de ter que interromper ou não ter sucesso no Tratamento Ortodôntico, além de maior risco de apresentar desmineralização e manchas brancas nos dentes, cáries, gengivite e perdas ósseas.

3.3 Garanto que usarei os aparelhos ortodônticos na forma e na frequência recomendada, sob pena de não ter sucesso no tratamento.

3.4 Garanto que evitarei alimentos que danifiquem os aparelhos ortodônticos, tais como balas, alimentos pegajosos com alto teor de açúcar, chicletes e alimentos duros. Além da quebra do aparelho, tais alimentos podem causar cárie e doença periodontal.

3.5 Se tiver meu aparelho ortodôntico danificado pela ingestão de alimentos citados no item anterior, devo comunicar o profissional e marcar consulta para conserto do aparelho. Tal fato implicará em aumento do tempo do tratamento e a menor possibilidade de obtenção dos resultados almejados.

3.6 Se durante o Tratamento Ortodôntico, sofrer trauma na face ou nos dentes, pode ser necessária a suspensão temporária do tratamento ou até a remoção do aparelho ortodôntico. De qualquer maneira, caso ocorra trauma ou acidente, avisarei o profissional e realizarei exames complementares com outros profissionais da saúde.

3.7 Ao final do Tratamento Ortodôntico, a profissional instalará um aparelho de contenção fixo inferior e um removível superior em mim, para diminuir as chances de recidiva. O tempo de uso do aparelho de contenção removível superior é de aproximadamente 1 ano e do fixo inferior, na maioria dos casos, é permanente. Este aparelho móvel e a contenção ortodôntica terão seus valores apresentados ao final do tratamento ortodôntico.

3.8 O profissional fica isento de responsabilidade, caso eu venha a procurar outro profissional e este manuseie o aparelho ortodôntico sem consentimento dele.

3.9 No caso de ocorrer algum fato não previsto neste documento, a questão será resolvida em conjunto por mim e pelo profissional.

4 TEMPO DE TRATAMENTO

4.1       Garanto ter conhecimento de que é impossível definir com exatidão o tempo de duração do Tratamento Ortodôntico.

4.2 O profissional somente consegue me fornecer uma estimativa de duração do Tratamento Ortodôntico, de aproximadamente {{duracao}} meses.

4.3 Garanto ter conhecimento de que maior tempo de Tratamento Ortodôntico pode ser necessário em caso de: faltar consultas; apresentar-me com freqüência com os componentes do aparelho danificado; não utilizar os aparelhos e dispositivos da maneira orientada pelo profissional; interromper o tratamento; e desejar que mais detalhes sejam corrigidos no posicionamento de meus dentes.

4.4. Ao final do tratamento serão realizadas contenções para estabilização, as quais não estão inclusas no orçamento inicial e seus valores serão apresentados no momento (data e ano) próximo a remoção do aparelho ortodôntico.

5 DESISTÊNCIA

5.1 Posso desistir do Tratamento Ortodôntico a qualquer tempo, desde que faça o pedido de desistência por escrito e com assinatura autenticada, com no mínimo 1 (um) mês de antecedência.

5.2 A ausência de pedido por escrito de desistência do Tratamento Ortodôntico poderá implicar em responsabilização adicional a mim, mas jamais em responsabilidade do profissional.

5.3 A ausência injustificada em 3 (três) consultas também é entendida como desistência do Tratamento Ortodôntico.

5.4 A desistência do Tratamento Ortodôntico por minha iniciativa isenta o profissional de qualquer responsabilidade pelos resultados do tratamento.

6 IMPREVISIBILIDADES

6.1 Compreendo que, como em qualquer tratamento médico e odontológico, por estar se tratando com a biologia do corpo humano, podem ocorrer imprevistos durante o Tratamento Ortodôntico. Tais imprevistos podem alterar o tempo de tratamento e o planejamento.

6.2 Caso ocorra algum imprevisto, o problema será discutido por mim e pela profissional, de maneira a encontrar a melhor solução possível.

Eu, PACIENTE, por meio deste documento, declaro que autorizo a Cirurgiã-Dentista Ana Carolina Mastriani Arantes, inscrita no CRO-PR  nº24595, a utilizar gratuitamente minha imagem pessoal, as informações sobre minha saúde, bem como as imagens de minha documentação odontológica, composta por fotografias faciais e intrabucais, modelos e radiografias, para a veiculação em publicidade, rede sociais (Facebook, Instagram ou outras que vierem a aparecer), bem como para a confecção de artigos a serem publicados em revistas científicas, bem como de material didático para aulas, palestras e demonstrações.

            Declaro que não recebi, não receberei, nem exigirei o recebimento de qualquer vantagem financeira ou de outra natureza, por esta autorização de uso de imagem.
            Desta forma, por livre e espontânea vontade, através do presente documento, faço a CESSÃO a título gratuito e sem qualquer ônus de todos os direitos relacionados à minha imagem, bem como autorais dos trabalhos e/ou publicidade desenvolvidos, incluindo artes e textos que poderão ser exibidos juntamente como minha imagem ou não.

As presentes autorização e cessão são outorgadas livres e espontaneamente, em caráter gratuito, não incorrendo a Cirurgiã-Dentista Ana Carolina qualquer  custo  ou  ônus, seja  a  que  título  for. Além disso, as presentes autorização e cessão são firmadas em  caráter  irrevogável, irretratável e por prazo indeterminado, obrigando inclusive eventuais herdeiros e sucessores outorgantes.

Por ser verdade, assino a presente AUTORIZAÇÃO / CESSÃO em 2 (duas) vias de igual teor.