Declaro que a ficha de anamnese apresenta respostas que correspondem à realidade dos fatos, não tendo omitido informações. Estou ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal e podem alterar o planejamento e andamento de tratamento, podendo ocasionar danos irreversíveis. Compreendo que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do meu organismo e de minha colaboração, assim como da própria limitação da ciência, assumindo responsabilidade pelos serviços prestados.

Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido. Estou ciente de que deverei comparecer pontualmente no consultório, nas sessões, previamente agendadas, devendo seguir, rigorosamente, as prescrições, encaminhamentos a outros especialistas da área odontológica ou
profissionais da área de saúde e demais orientações fornecidas pelo profissional, sob pena de ser declarado interrompido o tratamento.

Tenho conhecimento de que ao término do tratamento deverei retornar para consultas de acompanhamento de acordo com os critérios estabelecidos pelo profissional, visando resguardar e manter o tratamento realizado, sendo certo que não é possível garantir o tempo de durabilidade dos procedimentos odontológicos, pois referida avaliação deverá observar as condições de minha
saúde e eventuais alterações bucais, hábitos em geral, adequada higienização oral, além de outros fatores internos ou externos que podem danificar o serviço prestado. O profissional não se eximirá de avaliar eventual dano ou prejuízo sofrido e alegado, reparando-o, quando o caso, dentro do limite de sua responsabilidade;

Entendo que os tratamentos odontológicos podem causar desconforto, dor, reações alérgicas, sangramentos, edema (inchaço), retração gengival, fratura e/ou soltura de restaurações/próteses. Quando o uso de anestésicos locais for necessário poderão ocorrer reações como: alergias, taquicardia, alterações da pressão arterial, parestesia (perda/diminuição da sensibilidade).

É de meu conhecimento de que devo informar ao (à) profissional qualquer alteração em decorrência do tratamento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o tratamento em execução.

De acordo com a Lei nº 13.709/2018, Lei Geral de Proteção de Dados, a clínica e seus profissionais tratarão os dados pessoais com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade do paciente. Ressalta-se que o referido tratamento de dados é necessário para personalização de serviços e, consequentemente, prover uma experiência mais satisfatória ao paciente. Como uma instituição de saúde somos respaldados, pela referida Lei, para tratar os dados pessoais voltados para as atividades que sejam inerentes à tutela de saúde e da proteção a vida. A clínica se responsabiliza pelos dados fornecidos por seus pacientes, mantendo controles de segurança para preservar a confidencialidade, integridade e disponibilidade dos dados por nós controlados. Todas as ações e controles visam manter a proteção dos dados e evitar acessos indevidos. Seguimos as melhores práticas de mercado quanto a segurança das informações e seguimos as legislações em vigência e as pertinentes ao segmento. No entanto, a clínica se exime de responsabilidade por culpa exclusiva de terceiros, como em caso de ataque de hackers ou crackers, ou culpa exclusiva do paciente, como no caso em que este transfere seus dados a terceiros. A clínica se compromete, ainda, a comunicar o paciente em prazo adequado caso ocorra algum tipo de violação da segurança de seus dados pessoais que possa lhe causar um alto risco para seus direitos e liberdades pessoais. Por fim, a qualquer momento, e dentro dos limites legais, o paciente poderá solicitar a revogação do consentimento, sem que isso implique em retirada de validade do tratamento realizado enquanto o consentimento estava vigente.

Por fim, (AUTORIZO/NÃO AUTORIZO) a utilização de imagens obtidas durante o meu tratamento odontológico, sejam elas digitalizadas ou impressas, para a finalidade de registros, documentação odontológica, pesquisas, cursos, publicações em livros, revistas científicas, álbuns, aulas, congressos, galerias e/ou fóruns odontológicos, ou ainda, em quaisquer outros meios de comunicação, inclusive redes sociais, desde que respeitadas as normativas do Conselho Federal de Odontologia.