Eu, {{nome_do_paciente}}, AUTORIZO o cirurgião-dentista {{cirurgiao_dentista}}, CRO: {{cro}}, a realizar tratamento com APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA – BOTOX, bem como DECLARO que recebi as seguintes informações:

• O QUE É A TOXINA BOTULÍNICA? A toxina botulínica é um complexo protéico neurotóxico, produzido pela bactéria anaeróbica Clostridium botulinum. O Clostridium botulinum, em condições apropriadas à sua reprodução (10°C, sem oxigênio e certo nível de acidez), cresce e produz sete sorotipos diferentes de toxina – conhecidos como A, B, C1, D, E, F e G. Dentre esses, o sorotipo A é o mais potente. Para fins médicos, é utilizada uma forma purificada, congelada a vácuo e estéril da toxina botulínica tipo A, produzida a partir da cultura da cepa Hall da bactéria Clostridium botulinum que é popularmente conhecida por BOTOX, um de seus nomes comerciais.

• Dentre os benefícios esperados pelo uso do medicamento “TOXINA BOTULÍNICA” podem ser citadas a diminuição da rigidez e de contrações musculares naqueles pacientes que sofrem disso, como nos casos das disfunções temporomandibulares. Ainda, é utilizado para fim estético com o objetivo de atenuar ou corrigir rugas dinâmicas (também conhecidas como rugas de expressão) na face do paciente.

• Fui informado de modo claro e objetivo sobre todas as indicações, contraindicações e principais efeitos adversos ou indesejados do uso do medicamento em questão. Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram satisfatoriamente esclarecidas pelo cirurgião-dentista sua equipe, inclusive quanto à opção de não realizar a aplicação do medicamento.

• Declaro que a assinatura neste documento expressa a minha concordância de livre e espontânea vontade em submeter-me à aplicação do medicamento “TOXINA BOTULÍNICA”, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis ou adversos decorrentes desse ato.

• São os possíveis efeitos adversos ou indesejados, que podem variar em tempo de duração e de intensidade conforme particularidades do organismo de cada paciente:

   • Os sintomas adversos mais comuns são tontura, fraqueza, cansaço, mal-estar, dificuldade para engolir, náuseas, boca seca, secura e irritação nos olhos, visão dupla e turva, lacrimejamentos, sensibilidade à luz e reações alérgicas na pele.

   • Possibilidade de ocorrência de dor e hematomas no local de aplicação da injeção, além de sangramento e vermelhidão.

   • Risco de reações alérgicas. A reação mais grave, a reação anafilática, pode ser provocada por quantidades minúsculas da substância alergênica que pode em situações extremas levar até ao óbito.

   • Não estão excluídos outros processos no organismo do(a) paciente que podem ser desencadeados a partir do uso do medicamento, que, embora aqui não descritos, podem ser classificados como indesejados ou adversos.

• Estou ciente que caso ocorra algum efeito adverso, poderá ser necessária a modificação imediata do procedimento em execução, de acordo com a técnica adequada para o caso e segundo o julgamento do profissional.

• Estou ciente de que procedimento em questão trata-se de obrigação de meio, pelo que não há garantia de obtenção do resultado esperado/desejado.

• Estou ciente de que devo cumprir integralmente as orientações pós-operatórias que me foram prescritas, e de que devo buscar imediatamente atendimento, caso verifique a ocorrência de qualquer sintoma que seja diverso da normalidade, tais como febre, dor, tontura, dentre outros.

• Entendi que o efeito da toxina botulínica tem uma duração média de 4 a 6 meses, e esse tempo pode ser reduzido para pessoas que pratiquem atividades físicas regularmente.

• Estou ciente que devo evitar a realização de esforço físico até ter liberação expressa para isso por parte do cirurgião-dentista, ciente que a não observância disso poderá acarretar agravo de saúde ou comprometimento do resultado do tratamento.